Ações contra convênios para custear remédios crescem 759%

Usuários dos planos de saúde estão recorrendo mais à Justiça para garantirem a cobertura dos custos com medicamentos durante seus tratamentos.

O tema é o terceiro no ranking dos processos que tramitam no TJ-SP (Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo) contra as operadoras nos últimos dois anos.

É o que aponta um levantamento obtido junto ao tribunal.

De 2018 a 2020, o volume de processos passou de 392 para 3.367, alta de 758,92%. Na comparação com o primeiro semestre de 2020 com o deste ano, a alta foi de 19,21%. Passou de 1.400 para 1.669.

Para o advogado Alexandre Berthe, especialista em direito do consumidor e planos de saúde, a tendência é de que o número de ações pedindo a cobertura no custo de medicamentos para o tratamento de doenças deve crescer consideravelmente com o avanço da medicina.

Berthe afirma que antes mesmo da pandemia da covid-19 já estávamos vivendo uma evolução na medicina, o que vem refletindo no aumento das discussões judiciais para garantir a cobertura de remédios por parte das operadoras de planos de saúde.

O motivo é simples: a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) autoriza apenas a cobertura de medicamentos inscritos na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento comprovadamente eficaz para uma doença.

Ou seja, se ainda não há comprovação e o tratamento é alternativo, cabe à justiça exigir ou não que a operadora arque com o pagamento. O tema já é alvo de uma decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça).

Já o advogado Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde, do Vilhena Silva Advogados, ficou surpreso com o crescimento no volume de ações pedindo cobertura para custear medicamentos.

Para Patullo, a decisão do STJ vem inibindo o ingresso desse tipo de ação. Lembra, porém, que há decisão favorável ao beneficiário do plano quando o assunto é doença rara.

“O STJ já emitiu parecer afirmando que quem determina o tratamento é o médico e que se ele acredita que aquele remédio é fundamental para aquele paciente, que o plano de saúde assuma os custos. O mesmo entendimento tem o TJ-SP.”

O que fazer?
Patullo afirma que quem está passando por esse tipo de situação, o primeiro passo é pedir um relatório para o médico falando sobre a doença e sobre a eficácia do uso do medicamento no seu tratamento.

O passo seguinte é registrar o NIP (notificação de intermediação preliminar) no site da ANS. Se a solicitação administrativa não resolver, o caso deve seguir para a justiça.

O caso pode ser ingressado no juizado especial, mas o mais recomendado é que siga para a justiça comum.

“É raro um juiz pedir o parecer de um perito, mas isso pode acontecer e, no caso, o juizado não dispõe desse serviço”, diz Patullo.

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